I. Épidémiologie
- Incidence : première cause d’insuffisance rénale terminale dans le monde.
- Plus de 90 % des diabétiques ont un diabète de type 2.
II. Histoire naturelle
Les progressions des néphropathies du diabète de type 1 et 2 sont superposables.
A. Diabète de type 1
- Stade initial : hyperfiltration glomérulaire dans 25 % des cas.
- Stade 2 (2-5 ans) : cliniquement silencieux, albuminurie A2 intermittente.
- Stade 3 (5-10 ans) : néphropathie débutante (albuminurie A2).
- Stade 4 (10-20 ans) : néphropathie avérée (Albuminurie A3, syndrome néphrotique, HTA, IRC).
- Stade 5 (> 20 ans) : insuffisance rénale terminale.
B. Diabète de type 2
- Histoire naturelle moins bien décrite car l’ancienneté du diabète est moins précise.
- HTA et l’albuminurie A2 souvent présentes d’emblée.
III. Manifestations cliniques
A. Signes révélateurs
- HTA.
- Albuminurie, oedèmes, insuffisance rénale.
B. Signes associés
- Rétinopathie constante au cours du diabète de type 1 avec atteinte rénale.
- Rétinopathie inconstante au cours du diabète de type 2. En cas de protéinurie sans rétinopathie, chercher une autre cause d’atteinte rénale.
- Signes d’atteinte vasculaire (macroangiopathie) habituels des signes liés à la neuropathie végétative (hypotension orthostatique, vomissements) et à la neuropathie diabétique.
IV. Signes histologiques en cas de néphropathie associée au diabète
- Diabète de type 1 : glomérulosclérose diabétique dans 100 % des cas.
- Diabète de type 2 : glomérulosclérose diabétique dans 1/3 des cas, néphropathie vasculaire dans 1/3 des cas, autres néphropathies dans 1/3 des cas.
V. Traitement
- Contrôle glycémique : HbA1c < 6,5 % en l’absence de complication, puis < 7 % si MRC, <7,5% si MRC avec comorbidités cardiovasculaires ou risque hypoglycémique, 7,5-8,5 % si patients MRC âgés polypathologiques (HAS 2021).
- Traitement néphroprotecteur :
- diabétiques type 1 ou 2 : IEC dès que l’albuminurie est ≥ 30 mg/24 h, ARA2 en cas d’intolérance (toux) ;
- diabète de type 2 : inhibiteurs de SGLT2 (gliflozines). Ils améliorent le contrôle glycémique chez les diabétiques de type 2 et confèrent une protection cardiovasculaire et un effet néphroprotecteur chez les patients diabétiques. L’effet néphroprotecteur et anti-protéinurique est additif avec celui des bloqueurs du SRAA. Leur prescription est actuellement limitée aux patients dont le DFG > 20-25 mL/mn/1,73 m2 ;
- intérêt néphroprotecteur (et cardioprotecteur) des agonistes du récepteur GLP1 au cours de la néphropathie diabétique ;
- intérêt néphroprotecteur de la finérénone au cours de la néphropathie diabétique ;
- limité les apports protidiques à 0,6-0,8 g protéines/kg par jour lorsque le DFGe < 60 mL/min/m2 ;
- arrêt du tabac.
- Cible tensionnelle : PA < 130/80 mmHg si [A/C] ≥ 30 mg/g. (Une cible < 140/90 mmHg reste acceptable chez les patients avec albuminurie A1).
- Cible protéinurie : < 500 mg/g (ou albuminurie < 300 mg/g) si protéinurie > 500 mg/g (ou albuminurie > 300 mg/g) et normalisation albuminurie si [A/C] ≥ 30 mg/g de créatinine urinaire.
- Contrôle des facteurs de RCV : agents hypolipémiants (statine), aspirine, arrêt du tabagisme…