Tests biologiques utiles au diagnostic des néphropathies glomérulaires
Ils sont prescrits en fonction des conclusions cliniques.
| • Anticorps antinucléaires et anti-ADN natifs : lupus |
| • Complément sérique CH50 et fractions C3, C4 : GN post-infectieuses, lupus, cryoglobulinémie |
| • Anticorps anti-cytoplasme des polynucléraires neutrophiles (ANCA) : vascularites |
| • Anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG) : maladie de Goodpasture |
| • Cryoglobulinémie et sérologie hépatite C : rein de cryoglobulinémie |
| • Immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques/urinaires et dosage spécifique des chaînes légères d’Ig sérique : amylose AL ou autre maladie à dépôts d’immunoglobulines (Randall) |
| • Anticorps anti-PLA2R : GEM |
| • Sérologies virales (VHB, VHC, HIV) |
Principaux diagnostics histologiques des néphropathies glomérulaires
Autres néphropathies glomérulaires
A. Les amyloses
1. Définitions
- Les amyloses sont un ensemble de maladies caractérisées par le dépôt localisé au rein, ou le plus souvent diffus (maladie générale), d’une substance amorphe constituée de protéines insolubles ayant une conformation fibrillaire, qui prennent la coloration du rouge Congo (du fait de l’organisation des dépôts en feuillets β-plissés). Ces dépôts sont biréfringents en lumière polarisée.
- On distingue :
- les amyloses AA (déposition de la protéine SAA, qui est une protéine de l’inflammation), compliquant des maladies inflammatoires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, recto-colite hémorragique, maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale, cancer (rein), maladie de Castleman, infections prolongées (ostéomyélite, tuberculose, lèpre, dilatation des bronches) ;
- les amyloses AL (déposition de chaînes légères d’immunoglobulines, au cours des gammapathies monoclonales isolées ou d’hémopathies malignes tels le myélome). Ces amyloses sont traitées dans le chapitre 16 ;
- les amyloses héréditaires familiales (déposition de protéines devenues amyloïdogènes suite à une mutation du gène correspondant)
2. Tableau clinique
- Les amyloses sont fréquemment révélées par un syndrome néphrotique intense :
- sans hématurie ni HTA ;
- persistant malgré l’insuffisance rénale ;
- avec parfois présence de deux gros reins.
- Le syndrome néphrotique est associé à d’autres localisations de la maladie, variables
- selon le type d’amylose :
- atteinte cardiaque, qui conditionne le pronostic de l’amylose AL +++ ;
- hépatomégalie ;
- macroglossie (amylose AL) ;
- multinévrite, neuropathie végétative, canal carpien ;
- diarrhée…
3. Pronostic et traitement
- Il n’y a pas de traitement spécifique de l’amylose AA en dehors du traitement de la cause qui limite la progression des lésions. Dans la maladie périodique, la colchicine (ou plus rarement les molécules bloquant les effets de l’interleukine 1) prévient les crises douloureuses abdominales, les poussées fébriles, et également l’apparition des dépôts d’amylose, notamment dans le rein. Dans la polyarthrite rhumatoïde compliquée d’amylose AA, le tocilizumab qui bloque l’interleukine-6 pourrait avoir un intérêt supplémentaire aux autres biothérapies.
- Le traitement de l’amylose AL est évoqué dans le chapitre 16 (N° 320).
B. La hyalinose segmentaire et focale (HSF)
- La HSF correspond à une lésion histologique, non à une maladie.
- le diagnostic repose sur la biopsie rénale ;
- en microscopie optique, il existe des dépôts hyalins (= en verre dépoli) et des lésions de sclérose (hyalinose) segmentaire (seulement une partie du glomérule est touchée) et focale (dans certains glomérules) ;
- en immunofluorescence, on note la présence de rares dépôts d’IgM et de C3 dans les lésions de HSF.
- Lorsque cette lésion est isolée (sans autre anomalie histologique des glomérules) et associée à un syndrome néphrotique, elle s’intègre dans le syndrome néphrotique idiopathique :
- la lésion de HSF est présente dans 10 à 15 % des syndromes néphrotiques idiopathique de l’enfant et 15 à 20 % des syndromes néphrotiques idiopathiques de l’adulte jeune notamment chez l’homme ;
- dans cette forme le syndrome néphrotique est volontiers impur avec hématurie et HTA, et parfois insuffisance rénale progressive ;
- la lésion histologique d’HSF au cours du syndrome néphrotique idiopathique traduit une maladie plus sévère, et une moins bonne réponse au traitement par corticoïdes ;
- il y a un risque plus élevé d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale en 5 à 20 ans ;
- dans les formes idiopathiques le risque de récidive de la maladie sur le transplant rénal est élevé (30 à 35 %), pouvant conduire à la perte du greffon.
- Diagnostic étiologique : les causes des HSF s’exprimant par un syndrome néphrotique sont multiples (tableau).
Causes des HSF
| – Idiopathiques – Formes héréditaires liées à une mutation d’un gène d’une protéine du podocyte (ex : podocine, néphrine) ou de la membrane basale (Alport) – Des allèles à risque du gène ApoL1, particulièrement fréquents chez les populations d’Afrique sub-sahariennes ou Antillaise, sont des facteurs de susceptibilité – Infection chronique par le VIH, infection aigue à SARS-Cov2, Paludisme – Hyperfiltration glomérulaire (obésité, drépanocytose) – Réduction néphronique (protéinurie sans syndrome néphrotique) : – agénésie rénale, hypoplasie rénale segmentaire – reflux vésico-urétéral – toute néphropathie évoluée |
- L’apparition de lésions de HSF est possible au cours de la plupart des néphropathies (pas seulement le syndrome néphrotique idiopathique et les causes indiquées dans le tableau ci-dessus). L’expression est alors une protéinurie glomérulaire sans syndrome néphrotique. Cela constitue un mécanisme important d’aggravation des lésions rénales et un tournant évolutif vers l’insuffisance rénale.