En savoir + sur le lupus
I. Critères de classification EULAR/ACR 2019
Publication en accès libre : Aringer M, et al. Ann Rheum Dis 2019 ; 78 :1151–1159. doi :10.1136/annrheumdis-2018-214819
II. Quelques explications des résultats de la PBR
au cours des néphropathies lupiques
- Prolifération ou hyperplasie mésangiale : Prolifération des cellules mésangiales dans les tiges mésangiales (figure 5A).
- Prolifération endo-capillaire : prolifération des cellules résidentes rénales et infiltration leucocytaire dans les capillaires glomérulaires (figure 6C).
- Prolifération extra-capillaire : prolifération des cellules épithéliales dans la chambre urinaire (croissants ; figure 6D).
- Les dépôts immuns sont des complexes immuns contenant de l’IgG+++, IgM, IgA, C3, C4, et C1q. Ils sont identifiés par l’immunofluorescence.
- Dépôts sous-endothéliaux (ou endo-membraneux) : dépôts situés en dedans de la membrane basale glomérulaire.
- Aspect en wire loops : lorsque les dépôts sous-endothéliaux (ou endo-membraneux) sont abondants, ils épaississent la paroi capillaire, donnant un aspect d’anses de fil de fer (wire loops en anglais) (figures 6A et D).
- Les dépôts immuns sont mésangiaux (seuls dans les classes I et II ; figure 5B), ± sous-endothéliaux (wire loops) (classes IIIA et IVA ; figures 6A et B) ± intra-capillaires (pseudo-thrombi intracapillaires) (classes IIIA et IVA) ± extra-membraneux (classe V ; figure 5D).
- Lésions actives (A) : prolifération endo-capillaire (figure 6C), croissant cellulaire (figure 6D), nécrose fibrinoïde, dépôts sous-endothéliaux (aspect en wire loops (figures 6A et D) ± pseudo-thrombi intra-capillaires).
- Lésions chroniques (C) : croissant fibreux, glomérulosclérose = cicatrice des lésions actives.
- La détection de lésions actives ou chroniques fait classer la GN lupique en classe III ou IV. Si moins de 50 % des glomérules sont concernés il s’agit d’une classe III, si 50 % ou plus le sont il s’agit d’une classe IV. S’il n’y a que des lésions actives, il s’agit d’une classe IIIA ou IVA, s’il n’y a que des lésions chroniques, il s’agit d’une IIIC ou d’une IVC, si des lésions actives et chroniques co-existent, il s’agit d’une IIIA/C ou d’une IVA/C.
- Les GN classes V peuvent être « pures » avec des dépôts extra-membraneux (et tout au plus une atteinte mésangiale) (figures 5C et 5D) ; leur pronostic et leur traitement sont indiqués dans le tableau 1. Les GN classe V peuvent aussi être combinées à des GN classes III ou IV, on parle de GN classe III+V ou IV+V, leur pronostic et leur traitement sont alors ceux des III et IV (cf. tableau 1).
Figure 5. Glomérulonéphrites lupiques non actives
A. Prolifération mésangiale exclusive (sans prolifération endo- ou extra-capillaire ni dépôts
endocapillaires) d’une glomérulonéphrite classe II.
B. Dépôts d’IgG mésangiaux d’une néphropathie lupique classe II.
C. Dépôts extra-membraneux d’une néphropathie lupique classe V « pure ».
D. Dépôts granuleux d’IgG le long de la membrane basale glomérulaire ; il s’agit des dépôts extramembraneux d’une néphropathie lupique classe V.
Figure 6. Néphropathie proliférative lupique active
Lésions glomérulaires actives permettant de classer les glomérulonéphrites en classe IIIA ou IVA selon que la proportion de glomérules touchés est de moins de 50 % ou de 50 % ou plus, respectivement.
A. Dépôts immuns endomembraneux tapissant la paroi capillaire glomérulaire ou Wire Loops (flèches). Noter des lésions associées de prolifération endocapillaire.
B. Dépôts d’IgG mésangiaux mais surtout endocapillaires équivalents en IF des wire loops vus en miscroscopie optique. Noter la différence avec les seuls dépôts mésangiaux par rapport à la figure 3B.
C. Prolifération mésangiale et surtout endocapillaire (flèche). Noter la différence avec la prolifération mésangiale isolée de la figure 3A.
D. Association de dépôts endomembraneux (wire loops), de lésions de prolifération endocapillaire et de prolifération extra-capillaire.
III. Critères de mauvais pronostic rénal
- Début avant 15 ans.
- Sujet non caucasien.
- Classe IIIA et IVA en l’absence de traitement.
- Lésions chroniques sévères à l’histologie rénale.
- Insuffisance rénale initiale.
- Non-réponse au traitement : persistance des signes de néphropathie (persistance de la protéinurie après 6 à 12 mois de traitement immunosuppresseur).
- Rechute rénale.
- Mauvaise observance du traitement.
IV. Lupus systémique et grossesse
- Le risque d’avortement spontané, de mort foetale, d’accouchement prématuré et de pré-éclampsie est augmenté chez les malades lupiques.
- Le risque de poussée du lupus est augmenté pendant la grossesse et en post-partum, surtout si la grossesse survient alors que le lupus n’est pas contrôlé.
- Il faut recommander d’ajourner les projets de grossesse jusqu’à au moins un an après la mise en rémission des formes sévères notamment rénales de la maladie. En attendant il faut envisager une contraception efficace. Les oestrogènes sont contre-indiqués car ils risquent de déclencher une poussée du lupus. La contraception fait donc appel en priorité aux progestatifs ou aux DIU.
- Les grossesses doivent être programmées et faire l’objet d’un suivi étroit (grossesse à risque) et multidisciplinaire. Elles nécessitent l’adaptation du traitement avec des médicaments compatibles (stéroïdes, azathioprine, ciclosporine, tacrolimus et hydroxychloroquine sont compatibles), l’arrêt des médicaments tératogènes (cyclophosphamide, mycophénolate mofétyl (MMF) depuis 3 mois, IEC dès la grossesse connue…) et l’adjonction de traitement réduisant le risque obstétrical (aspirine à n faible dose, anticoagulant en cas de SAPL).
- Le risque de BAV chez le nouveau-né est augmenté en cas de présence d’auto-anticorps anti-SSA chez la mère.
- Le risque d’accident obstétrical augmente avec la présence d’anticorps anti-phopholipides et est élevé en cas de syndrome des anti-phospholipides.