Chapitre 10 – Néphropathies glomérulaires

N° 261 Néphropathies glomérulaires

Avertissement POUR des RAISONS DE CLARTÉ, dans ce chapitre, les rubriques « diagnostic, épidémiologie, examens complémentaires, étiologies et principes de traitement » ont été regroupées par type de néphropathies

Rang	Rubrique	Intitulé	Descriptif
A	Diagnostic positif (examen clinique, démarche diagnostique)	Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire	Savoir identifier une protéinurie glomérulaire, une hématurie d’origine glomérulaire
A	Définition	Connaître les différents types de syndromes glomérulaires	Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante, syndrome de glomérulonéphrite chronique, syndrome de glomérulonéphrite chronique, syndrome néphrotique, syndrome néphritique aigu, syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive
B	Prévalence, épidémiologie	Connaître la fréquence et l’épidémiologie des principales maladies glomérulaires	Savoir que la SNLGM est la première cause de SN chez l’enfant et que la GEM est la première cause de SN après 50 ans et que la N IgA est la première cause de NG, que le diabète est la première cause de NG secondaire, et que la néphropathie lupique survient chez dans 50 % des lupus…
A	Étiologie	Connaître les principales étiologies des maladies glomérulaires	Connaître les principales maladies générales responsables de NG (diabète, Lupus, infections, vascularites, amylose…) et les principales causes de GEM, de NIgA (purpura rhumatoïde) et de GNRP (vascularites, infections, Goodpasture)
B	Examens complémentaires	Savoir les principales indications de la biopsie rénale, contre-indications, modalités, complications de la PBR
B	Définition	Connaître les principales lésions glomérulaires élémentaires : prolifération, dépôts, sclérose
B	Définition	Connaître les principales caractéristiques histologiques des néphropathies glomérulaires les plus fréquentes	Savoir l’absence d’anomalies en MO pour le SNLGM, la présence des dépôts EM pour la GEM, la location mésangiale de l’IgA (N IgA) et la prolifération extra-capillaire (avec ou sans dépôts pour les GNRP)
A	Diagnostic positif	Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter un SNLGM	Savoir identifier un SN pur en l’absence de signes extrarénaux
B	Prise en charge	Connaître les principes du traitement des syndromes néphrotiques à lésions glomérulaires minimes (SNLGM)	Connaître les éléments du traitement d’un SNLGM (connaître les principes de la corticothérapie et de son suivi)
B	Suivi et/ou pronostic	Connaître les principaux modes évolutifs du SNLGM	Connaître les circonstances faisant évoquer un SN cortico-sensible, cortico-résistant et cortico-dépendant
B	Diagnostic positif	Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter une glomérulopathie extramembraneuse (GEM)	Connaître le mode de présentation des GEM, suspecter une GEM paranéoplasique chez un sujet à risque (tabagique…)
B	Diagnostic positif	Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter une néphropathie à IgA	Savoir que la survenue d’une hématurie 48 h après un épisode infectieux (ORL ou autre) évoque une N IgA. Savoir qu’une hématurie microscopique isolée ou associée à une protéinurie peut évoquer en premier lieu une NIgA
B	Suivi et/ou pronostic	Connaître les principaux facteurs pronostiques de la Néphropathie à IgA	Savoir que l’HTA, l’importance de la protéinurie, la créatininémie au diagnostic, la sévérité de la fibrose rénale impactent le pronostic
A	Diagnostic positif	Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter d’une GN rapidement progressive (GNRP)	Savoir identifier un tableau de GNRP, rechercher des signes extrarénaux (hémorragie alvéolaire, purpura cutané, déficit neurologique, signes ORL…) et une infection à l’origine de l’atteinte glomérulaire (endocardite…). Savoir demander une évaluation initiale (gazométrie, scanner thoracique, LBA…) et un bilan immunologique compotant antiGBM, ANCA, AAN, cryoglobulinémie, complément
A	Identifier une urgence	Connaître les facteurs de gravité d’un syndrome de GNRP	Savoir apprécier la sévérité de l’insuffisance rénale et la nécessité d’une hémodialyse en urgence, savoir identifier les autres complications associées aux GNRP notamment l’hémorragie intra-alvéolaire et son degré de gravité (hypoxie, anémie), savoir qu’il s’agit d’une urgence thérapeutique
B	Diagnostic positif	Connaître les éléments cliniques et biologiques conduisant suspecter une Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (GNA)	Savoir identifier le contexte post-infectieux, une porte d’entrée. Savoir identifier un syndrome néphritique (œdèmes, HTA, hématurie, insuffisance rénale aiguë) survenant dans un délai de 10-15 jours après une infection ORL ou cutanée
B	Examens complémentaires	Connaître les éléments paracliniques conduisant suspecter une glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (GNA)	Savoir demander le sédiment urinaire, protéinurie, fonction rénale. Faire une recherche d’infection bactérienne ; demander un dosage du complément ; discuter l’intérêt de la biopsie rénale chez l’adulte
B	Prise en charge	Connaître les principes du traitement des principales glomérulopathies (autres que SNLGM)	Savoir les principes du traitement néphroprotecteur des néphropathies protéinuriques, des GEM et des NIgA, savoir que le principe du traitement des GNRP repose sur les corticoïdes et les immunosuppresseurs, savoir les principes du traitement d’une GNA

Les néphropathies glomérulaires ont une présentation et une évolution aiguë et/ou chronique. Elles sont parfois secondaires à une maladie générale (infection, maladie métabolique, maladie auto-immune…). L’atteinte rénale peut être isolée. Le diagnostic des néphropathies glomérulaires repose sur les données cliniques et d’examens paracliniques dont le principal est l’histologie rénale analysée en microscopie optique et en immunofluorescence (présence de dépôts). Le pronostic, le traitement et la surveillance sont spécifiques à chacune des glomérulopathies.

I. Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire

Le diagnostic de néphropathie glomérulaire repose sur l’identification d’un syndrome glomérulaire, et sur la recherche systématique d’une entité pathologique sous-jacente. Le diagnostic est souvent confirmé par une biopsie rénale.

A. Savoir évoquer un syndrome glomérulaire (A)

Une pathologie glomérulaire est évoquée devant l’un ou les deux signes suivants :

• Protéinurie glomérulaire :
  • dépistée par la bandelette urinaire ;
  • confirmée par le dosage pondéral (en g/g de créatininurie ou en mg/mmol de créatininurie ou en g/24 heures) ;
  • composée principalement (≥ 60 %) d’albumine.
• Hématurie :
  • microscopique (hématies > 10/mm3 ou 104/ml) +/− hématies déformées ou cylindres hématiques ;
  • ou macroscopique ; elle est alors totale, indolore et sans caillots.
• Trois autres signes peuvent être associés :
  • HTA ;
  • œdèmes ;
  • insuffisance rénale : aiguë ou chronique.

B. Connaître les différents types de syndrome glomérulaire (A)

La combinatoire de ces signes permet d’identifier cinq syndromes glomérulaires (cf. tableau 1) qui permettent d’orienter le diagnostic, d’évaluer l’urgence et le risque de complications,
et d’estimer le pronostic.

Tableau 1. Les syndromes glomérulaires

C. Connaître les principales causes (étiologie) des maladies glomérulaires (A)

Elles doivent être recherchées de façon systématique devant tout signe d’atteinte glomérulaire.
L’interrogatoire, l’examen clinique (tableau 2) et les examens biologiques (tableau 2 et tableau 3) peuvent orienter le diagnostic.

Tableau 2. Principales entités pathologiques pouvant se compliquer de néphropathies glomérulaires

D. Diagnostic histologique (la biopsie rénale) (B)

1. La ponction-biopsie rénale (PBR)

• Indications de la biopsie rénale :
  L’indication d’une biopsie rénale et la discussion thérapeutique qui en découle sont encadrées par un néphrologue (Recommandations HAS 2022).
  • devant un syndrome de néphropathie glomérulaire ;
  • à l’exception des cas suivants où la PBR n’est pas réalisée systématiquement :
    • syndrome néphrotique pur chez un enfant âgé de 1 à 10 ans,
    • syndrome néphrotique avec recherche positive d’anticorps anti-PLA2R,
    • rétinopathie diabétique au fond d’œil sans hématurie chez un patient ayant un diabète connu,
    • amylose documentée sur une biopsie non rénale (glandes salivaires),
    • glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille.
• Intérêt : il est triple :
  • intérêt diagnostique : le type histologique oriente l’enquête étiologique ;
  • intérêt thérapeutique : certaines néphropathies glomérulaires relèvent d’un traitement étiopathogénique ;
  • intérêt pronostique (importance de la fibrose, sévérité des lésions vasculaires…).
• Contre-indications :
  • rein unique fonctionnel ;
  • HTA mal contrôlée (contre-indication jusqu’au contrôle de l’HTA) ;
  • anomalies anatomiques (kystes multiples, rein en fer à cheval, suspicion de périartérite noueuse…) ;
  • pyélonéphrite aiguë (contre-indication relative et temporaire) ;
  • troubles de la coagulation/hémostase : interrogatoire +++, NFS (anémie ou thrombopénie sévères), TP, TCA, étude de l’hémostase primaire. Les antiagrégants plaquettaires sont arrêtés : aspirine 5 jours, clopidogrel 10 jours avant le geste. En cas de trouble de l’hémostase, envisager une PBR par voie transjugulaire.
• Modalités :
  • information du patient sur les bénéfices et les risques de la procédure ;
  • effectuer une détermination du groupe sanguin et RAI :
  • biopsie percutanée sous contrôle échographique, en hospitalisation, après avoir éliminé les contre-indications :
    • après anesthésie locale,
    • 2 prélèvements pour étude en microscopie optique et en immunofluorescence, parfois un prélèvement supplémentaire pour la microscopie électronique (suspicion de syndrome d’Alport, de maladie de dépôts d’immunoglobulines monoclonales).
• Complications :
  • aiguës = saignement :
    • hématome péri-rénal : douleur,
    • hématome intra-rénal : hématurie macroscopique (1 à 10 %), parfois avec caillots pouvant se manifester par une colique néphrétique ou une rétention aigue d’urine,
    • hématome rétro-péritonéal (0,5 à 1 %) : syndrome hémorragique (risque de choc hémorragique),
    • prise en charge nécessitant parfois une embolisation, exceptionnellement une néphrectomie d’hémostase ;
  • chronique : fistule artérioveineuse (0,1 à 0,5 %), risque de rupture, souffle, HTA.

2. Histologie du glomérule normal

• La structure du glomérule est représentée dans la figure 1.
• Il existe 3 types de cellules glomérulaires :
  • les cellules épithéliales :
    • cellules épithéliales pariétales : elles tapissent la capsule de Bowman,
    • cellules épithéliales viscérales (ou podocytes) : elles sont en contact avec le versant externe de la membrane basale glomérulaire (MBG) par l’intermédiaire d’extensions cellulaires appelées pédicelles ;
  • les cellules endothéliales : elles sont fenestrées et constituent la paroi du capillaire glomérulaire. Elles reposent sur le versant interne de la MBG ;
  • les cellules mésangiales : elles sont présentes dans le mésangium qui est un tissu de soutien. Elles élaborent de nombreuses protéines de la matrice extracellulaire et sont capables de se contracter, modulant ainsi la surface de filtration glomérulaire.
• La membrane basale glomérulaire à l’interface des cellules endothéliales et des podocytes.
• La barrière de filtration est donc constituée :
  • sur son versant interne par la cellule endothéliale ;
  • par la membrane basale glomérulaire ;
  • et sur le versant externe par le podocyte et ses pédicelles reliés les uns aux autres par les diaphragmes de fente.

Figure 1. Glomérule

3. Les lésions glomérulaires élémentaires

• Trois techniques d’étude du glomérule sont utilisées :
  • l’histologie « standard » au microscope optique (voir planche couleur) ; utilisant les colorations PAS, trichrome et argentique ;
  • l’examen par immunofluorescence utilisant des anticorps dirigés contre les IgG, les IgA, les IgM, le C3, le C1q, les chaînes légères d’immunoglobines kappa et lambda, et la fibrine ;
  • l’examen en microscopie électronique qui permet d’étudier la structure de la membrane basale glomérulaire (syndrome d’Alport…), des podocytes et des dépôts.
• Selon leur étendue, les lésions observées peuvent être :
  • segmentaires (une partie du glomérule) ou globales (tout le glomérule) ;
  • focales (quelques glomérules) ou diffuses (tous les glomérules).
• D’une manière très schématique, les lésions glomérulaires élémentaires sont au nombre de 4.
  a. La prolifération cellulaire : tous les types cellulaires présents peuvent être concernés. Les corrélations anatomo-cliniques sont résumées dans le tableau 3.

Tableau 3. Prolifération cellulaire

Dénomination	Type cellulaire	Traduction clinique
Prolifération mésangiale	Cellules mésangiales	Atteinte rénale de sévérité inconstante, observée au cours de la néphropathie à IgA et des néphropathies lupiques
Prolifération endocapillaire	Infiltration par des polynucléaires et monocytes	Atteinte inflammatoire aiguë (exemple GNA) avec insuffisance rénale modérée inconstante
Prolifération extracapillaire	Cellules épithéliales pariétales, formant un croissant	Insuffisance rénale aiguë, par exemple au cours des glomérulonéphrites rapidement progressives (à croissants)

b. La sclérose (ou fibrose) : c’est l’accumulation cicatricielle d’un matériel de nature collagénique remplaçant la totalité du glomérule détruit (glomérule scléreux dit « en pain à cacheter ») ou une partie du glomérule détruit (sclérose segmentaire).
c. Les dépôts de chaînes d’immunoglobulines (IgG, IgM, IgA, Kappa, Lambda) ou de complément (vus en immunofluorescence). Le tableau 4 résume les différentes localisations possibles.
d. Autres dépôts (vus en microscopie optique)

• Ils sont constitués :
  • de dépôts hyalins (hyalinoses segmentaires et focales) ;
  • de dépôts amyloïdes (chaînes d’Ig : amylose AL, SAA : amylose AA) ;
  • de protéines et de matrice extracellulaires glycosylées (diabète)
• L’analyse des lésions élémentaires permet de faire le diagnostic histologique de la néphropathie glomérulaire (cf. tableau 5 et au besoin « Pour en savoir plus » à la fin de ce chapitre).

Tableau 4. Localisations glomérulaires des dépôts

Tableau 5. Principaux diagnostics histologiques des néphropathies glomérulaires

II. Principales néphropathies glomérulaires

• Ici, sont traités :
  • le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes,
  • les glomérulopathies extra-membraneuses
  • les néphropathies à IgA,
  • les glomérulonéphrites rapidement progressives,
  • la glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse.
• Les néphropathies glomérulaires rencontrées lors des principales maladies générales sont traitées dans leurs chapitres respectifs. Il s’agit des néphropathies du diabète (N° 247), du lupus érythémateux (N° 194), des vascularites (N° 193), du myélome (N° 320).
• L’atteinte rénale des amyloses et quelques notions sur la hyalinose segmentaire et focale sont proposées à la fin du chapitre dans le paragraphe « Pour en savoir plus ».

A. Le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (A)

• Épidémiologie (B) :
  • principale cause de syndrome néphrotique chez l’enfant (90 % des causes de syndrome néphrotique avant l’âge de 8 ans) ;
  • beaucoup plus rare chez l’adulte (10 % des syndromes néphrotiques de l’adulte) ; prédominance masculine.
• Diagnostic :
  • les principaux signes sont :
    • un œdème d’installation brutale, parfois après un épisode infectieux ou contact avec un allergène sur un terrain atopique,
    • un syndrome néphrotique le plus souvent pur (absence d’hématurie, d’HTA et d’insuffisance rénale),
    • des douleurs abdominales fréquentes chez l’enfant,
    • la présence de complications du syndrome néphrotique associées : thrombose, infections ;
  • le diagnostic de certitude est histologique ;
  • mais chez l’enfant, la biopsie rénale n’est pas réalisée si les critères suivants sont réunis :
    • syndrome néphrotique pur,
    • âge entre 1 et 10 ans,
    • syndrome néphrotique corticosensible,
    • absence d’antécédent familial de néphropathie,
    • absence de signes extrarénaux,
    • complément sérique normal ;
  • la biopsie montre des glomérules optiquement normaux, sans dépôts. La microscopie électronique montrerait une fusion des pieds des podocytes ;
  • en l’absence de cause identifiée, le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (LGM) appartient (avec la hyalinose segmentaire et focale primitive) à une entité appelée syndrome néphrotique idiopathique ;
  • pour affirmer le diagnostic de syndrome néphrotique idiopathique, il faut éliminer un syndrome néphrotique à LGM secondaire : AINS, interféron, maladie de Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens.
• Traitement
  Le traitement repose sur le traitement symptomatique et la corticothérapie.
  • Le traitement symptomatique est celui du syndrome néphrotique : cf. chapitre syndrome néphrotique (N° 259).
  • La corticothérapie se prescrit selon le schéma suivant :
    • chez l’enfant :
      • Prednisone : 60 mg/m2/jour (ou 2 mg/kg/j maximum 60 mg/j) pendant 4 semaines,
      • puis 60 mg/m2 un jour sur deux, et diminué progressivement sur une durée de 3-4 mois de 15 mg/m2 tous les 14 jours),
      • la durée totale du traitement de la première poussée est ainsi de 4,5 mois ;
    • chez l’adulte :
      • Prednisone : 1 mg/kg/j (sans dépasser 80 mg/j, jusqu’à la rémission et au moins 4 semaines, maximum 8 semaines) puis diminution lente sur 4,5 mois.
  • Traitements adjuvants de la corticothérapie :
    • restriction sodée ;
    • régime pauvre en sucres ;
    • supplémentation en calcium et vitamine D ;
    • supplémentation en potassium en fonction de la kaliémie ;
    • protection gastrique ;
    • prévention des infections (pneumocystose, anguillulose) et mise à jour des vaccinations.
• Évolution / pronostic
  • 1er cas de figure :
    • corticosensibilité (90 % des cas) :
      • mais dans 50 % des cas, les patients rechutent justifiant la reprise de la corticothérapie.
  • 2e cas de figure :
    • corticodépendance :
      • rechute survenant lors de la diminution de la corticothérapie ou rapidement après son arrêt ;
      • cette situation nécessite souvent (après la deuxième rechute) l’adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur pour permettre une rémission prolongée.
  • 3e cas de figure :
    • corticorésistance (non-réponse au traitement, 10 % des cas) :
      • la non-réponse aux stéroïdes à dose maximale au-delà de 4 semaines chez l’enfant ou 8 semaines chez l’adulte, définit la corticorésistance. Elle est plus fréquente chez l’adulte (20 % des cas) ;
      • chez l’enfant, elle nécessite la réalisation d’une biopsie rénale ;
      • elle nécessite l’adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur ;
      • l’évolution se fait alors dans 50 % des cas vers l’insuffisance rénale chronique terminale à 5 ans.

B. La glomérulopathie extra-membraneuse (B)

• Épidémiologie :
  • première cause de syndrome néphrotique chez l’adulte (40 % des cas) en dehors de la néphropathie diabétique ;
  • encore plus fréquente après l’âge de 60 ans ;
  • rare chez l’enfant (< 5 % des cas) ;
  • prédominance masculine.
• Diagnostic :
  • le plus souvent, un syndrome néphrotique est présent ;
  • le syndrome néphrotique est souvent impur :
    • avec hématurie microscopique (# 40 % des cas),
    • avec HTA et insuffisance rénale chronique (# 30 % des cas) ;
  • le diagnostic :
    • repose sur la biopsie rénale (voir figure 2) qui montre :
      • en microscopie optique :
        • une absence de prolifération cellulaire,
        • une MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe ;
      • en immunofluorescence : dépôts extra-membraneux granuleux constitués d’IgG et de C3,
    • la plupart des GEM sont associées à des dépôts extra-membraneux d’IgG ciblant un antigène podocytaire. Le plus fréquemment incriminé est le récepteur de la phospholipase A2 (PLA2-R) et la recherche d’anticorps circulants anti-PLA2-R doit être systématique,
    • on peut porter le diagnostic de GEM sans biopsie rénale devant l’association syndrome néphrotique et anticorps sérique anti-PLA2R (anti-récepteur de la phospholipase A2, antigène podocytaire).
  • la GEM peut être :
    • primitive (85 % des cas),
    • ou secondaire (15 % des cas). Le tableau 6 résume les principales causes de GEM secondaires.

Tableau 6. Causes des GEM secondaires

Cancers solides +++	• Surtout si âge > 50 ans • Cancers pulmonaires, mammaires, coliques, mélanomes
Lupus érythémateux disséminé ++	• Femme de 20 à 55 ans
Autres maladies auto-immunes	• Sjögren, thyroïdite, sarcoidose…
Infections	• Causes classiques mais rares ++ [hépatite B (et C), syphilis, lèpre, filariose]
Médicaments	• AINS

• Complications :
  • complications liées au syndrome néphrotique (voir N° 259) ;
  • complication spécifique : la thrombose des veines rénales est une complication particulièrement fréquente au cours des GEM.
• Pronostic et traitement :
  • l’évolution des GEM primitives est variable, mais souvent favorable :
    • 25 % des cas : rémission spontanée,
    • 50 % des cas : rémission partielle avec persistance d’une protéinurie,
    • 25 % des cas : insuffisance rénale chronique lentement progressive ;
  • le traitement est d’abord symptomatique et anti-protéinurique (N° 259) ;
  • certaines formes primitives avec syndrome néphrotique persistant à 6 mois d’évolution et/ou insuffisance rénale font discuter un traitement par Rituximab ;
  • le traitement des GEM secondaires est basé sur le traitement ou l’éradication de leur cause.

Figure 2. Glomérulopathie extra-membraneuse

C. La néphropathie à IgA (B)

Le terme de « néphropathie à IgA » est le plus utilisé (elle est aussi appelée glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA).

• Épidémiologie :
  • la plus fréquente des glomérulonéphrites primitives observées dans le monde ;
  • la prévalence dans la population générale est de 1,5 ‰ habitants pour les formes symptomatiques ;
  • il s’agit de la 5e cause de mise en dialyse en France ; elle touche essentiellement l’adulte jeune, avec une prédominance masculine.
• Diagnostic
  Tous les syndromes glomérulaires sont possibles, mais la présentation est dominée par l’hématurie :
  • syndrome d’hématurie macroscopique récidivante, sans caillots ni douleurs, survenant typiquement dans les 48 h d’un épisode infectieux ORL ;
  • syndrome de glomérulonéphrite chronique (protéinurie, hématurie microscopique, HTA, insuffisance rénale chronique) ;
  • hématurie microscopique isolée et asymptomatique, généralement découverte lors d’un examen systématique (médecine du travail…) ;
  • les autres présentations possibles mais plus rares sont :
    • syndrome néphrotique impur avec hématurie et HTA,
    • syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive.
• Le diagnostic repose sur la biopsie rénale (voir figure 3) qui met en évidence :
  • des lésions mésangiales (hypertrophie de la matrice mésangiale, parfois associée à une prolifération cellulaire mésangiale), ± prolifération endo-capillaire, ± prolifération extra-capillaire selon les présentations cliniques ;
  • des dépôts mésangiaux ± sous-endothéliaux d’IgA et de C3.

Figure 3. Néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA

• Diagnostic étiologique :
  • néphropathie à IgA primitive ou maladie de Berger, en l’absence des causes ci-dessous ;
  • néphropathie à IgA secondaire associée (< 10 % des cas) :
    • à la cirrhose,
    • aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin,
    • aux spondylarthropathies,
    • à certaines pathologies cutanées (ex : dermatose bulleuse) ;
  • néphropathie à IgA du purpura rhumatoïde ou vascularite à IgA = vascularite systémique pouvant comprendre une néphropathie à IgA :
    • pathologie fréquente chez l’enfant, plus rare chez l’adulte,
    • définie par la déposition d’IgA dans les lésions de vascularite,
    • présence de signes extrarénaux : purpura vasculaire (signe indispensable au diagnostic positif), myalgies, arthralgies, douleurs abdominales,
    • l’atteinte rénale n’est pas constante mais doit être systématiquement recherchée (recherche d’hématurie, de protéinurie et d’insuffisance rénale). Elle est parfois sévère avec un syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive et une glomérulonéphrite avec une prolifération endo- et extra-capillaire et des dépôts d’IgA mésangiaux et endomembraneux,
    • les formes les plus sévères (atteintes rénales sévères et digestives) nécessitent une corticothérapie à forte dose, voire un immunosuppresseur.
• Pronostic et traitement de la néphropathie à IgA primitive :
  • le pronostic de la néphropathie à IgA est très variable. En règle, la maladie progresse très lentement, mais le diagnostic est souvent fait à un stade tardif de la maladie ;
  • 20 à 30 % des patients développent une insuffisance rénale terminale dans les 20 ans qui suivent le diagnostic ;
  • les facteurs de mauvais pronostic sont :
    • cliniques :
      • stade de l’insuffisance rénale au diagnostic,
      • sévérité de l’HTA,
      • importance de la protéinurie,
      • sexe masculin,
    • histologiques :
      • sévérité de la prolifération glomérulaire (mésangiales, endo-capillaire, extra-capillaire),
      • sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle,
      • lésions vasculaires ;
  • il n’y a à ce jour aucun traitement codifié :
    • traitement symptomatique et néphroprotecteur +++,
    • l’indication des corticoïdes voire des biothérapies dans certaines formes graves est discutée en milieu néphrologique.

D. Les glomérulonéphrites rapidement progressives (GNRP) (A)

• Définitions des GNRP : ensemble des glomérulonéphrites s’exprimant par un syndrome de GNRP associant insuffisance rénale rapidement progressive (entre quelques jours et quelques semaines) et syndrome glomérulaire associant hématurie (parfois macroscopique) et protéinurie.
• La biopsie rénale doit être réalisée de façon urgente ++ (seule garantie d’un diagnostic rapide).
• La biopsie rénale confirme une glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire mais surtout oriente vers le diagnostic de la cause selon le type 1, 2 ou 3 (cf. tableau 7). La biopsie met en évidence des « croissants extra-capillaires » (prolifération de cellules épithéliales dans la chambre urinaire, avec afflux de cellules inflammatoires et dépôts de fibrine traduisant la nécrose de la paroi du capillaire glomérulaire). Elle a aussi un intérêt pronostique : plus les lésions chroniques (cicatrices fibreuses) sont importantes plus le pronostic rénal est réservé.

Tableau 7. Classification et causes des GNRP

1. GNRP type 1 ou GNRP à dépôts linéaire d’IgG : la maladie de Goodpasture ou vascularite à anticorps anti-MBG (= membrane basale glomérulaire) (tableau 8)

• Bien que rare, la maladie de Goodpasture est la cause prototype du syndrome pneumorénal (tableau 9) défini par :
  • une GNRP ;
  • une hémorragie intra-alvéolaire ;
  • des atteintes rénale et pulmonaire sont parfois dissociées.
• La maladie de Goodpasture ou vascularite à anticorps anti-MBG est due à la présence d’anticorps IgG anti-MBG circulants pathogènes et fixés de façon linéaire le long de la MBG et de la membrane alvéolaire pulmonaire. L’auto-anticorps est dirigé contre un antigène commun aux 2 membranes basales alvéolaire et glomérulaire (c’est-àdire le domaine NC-1 de la chaîne α-3 du collagène de type IV).
• Il s’agit d’une urgence thérapeutique.

Tableau 8. Signes de la maladie de Goodpasture

Figure 4. Vascularite à anticorps anti-MBG (maladie de Goodpasture)

Tableau 9. Causes des « syndromes pneumo-rénaux »

Toutes les atteintes simultanées rénales et pulmonaires ne correspondent pas toutes à ces causes, cela peut aussi être par exemple les OAP de surcharges compliquant toutes les insuffisances rénales sévères.

2. GNRP type 2 ou GNRP à dépôts de complexes immuns

Elles sont caractérisées par des dépôts glomérulaires d’immunoglobulines et de complément, dont la nature est résumée dans le tableau 10.

Tableau 10. Les GN extra-capillaires par complexes immuns

3. GNRP type 3 ou GNRP pauci-immunes (N° 193)

• Les GNRP pauci-immunes ont en commun l’absence de dépôts d’immunoglobulines et de complément dans les glomérules.
• Diagnostic :
  • cf. tableau 11,
  • elles sont associées à la présence dans le sérum d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) et traduisent l’atteinte rénale d’une vascularite associée aux ANCA ;
  • ces ANCA ont un rôle pathogène ; ils activent les polynucléaires neutrophiles. Ces cellules activées sont impliquées dans la nécrose de la paroi des petits vaisseaux ;
  • les ANCA peuvent être de 2 types selon l’aspect de la fluorescence sur les polynucléaires :
    • ANCA cytoplasmiques (c-ANCA, fluorescence cytoplasmique) : ils sont dirigés contre la protéinase 3 (anti-PR3 détectés en ELISA) et sont plutôt associés à la granulomatose avec polyangéite,
    • ANCA périnucléaires (p-ANCA, fluorescence périnucléaire) : ils sont dirigés contre la myélo-peroxydase (anti-MPO détectés en ELISA) et sont associés à la polyangéite microscopique.

Tableau 11. Signes cliniques et biologiques des GN pauci-immunes

• Traitements
  • Le traitement spécifique repose sur l’association corticoïdes-immunosuppresseurs, il s’agit d’une urgence thérapeutique qui doit être discutée en milieu spécialisé :
    • à la phase aiguë : corticothérapie, cyclophosphamide intraveineux ou rituximab (anticorps anti-CD20), potentiellement associés aux échanges plasmatiques dans les formes très sévères ;
    • traitement immunosuppresseur d’entretien (au moins 2 ans) par rituximab ou azathioprine en relai en raison de la fréquence des rechutes ; le risque de rechute est plus élevé dans les vascularites associées aux ANCA anti-PR3 par rapport aux vascularites associées aux ANCA anti-MPO.
  • Traitements associés :
    • traitements adjuvants de la corticothérapie ;
    • éradication des foyers infectieux (ORL, dentaires)
    • prévention des infections opportunistes (Bactrim®) ;
    • Traitement néphroprotecteur : contrôle de l’HTA et de la protéinurie.
  • Avec ces traitements, la survie rénale à 5 ans est évaluée à 80 %.
  • La surveillance du traitement repose sur :
    • les signes cliniques (récidive de la maladie, tolérance des traitements) ;
    • les signes biologiques : créatininémie, protéinurie et hématurie, NFS (leucopénie sous cyclophosphamide) et CRP, quantification des ANCA.

E. GN aiguë post-infectieuse (B)

La forme typique est la GNA post-streptococcique.

• Diagnostic
  • Le tableau rénal survient après un intervalle libre de 15 jours succédant à un épisode infectieux ORL (angine…) ou cutané (erysipèle…) non ou insuffisamment traité par antibiotique.
  • Elle se manifeste par un syndrome néphritique aigu :
    • début brutal, installation en quelques jours ;
    • insuffisance rénale aiguë ;
    • protéinurie glomérulaire ;
    • hématurie parfois macroscopique ;
    • HTA ;
    • œdèmes.
  • Une consommation du complément avec baisse du C3 est fréquemment observée.
  • La biopsie rénale est réalisée en cas de doute diagnostique (diagnostic différentiel). Elle montre une prolifération endo-capillaire diffuse avec afflux de cellules inflammatoires. Dans les formes sévères, une prolifération extra-capillaire est associée. En immunofluorescence, on observe des dépôts de C3 mésangiaux et dans la paroi des capillaires glomérulaires (dépôts dits en ciel étoilé). Parfois de volumineux dépôts granuleux de C3 en position extra-membraneuse sont présents. Ils sont appelés « humps » lorsqu’ils sont vus en microscope optique.
• Le traitement est exclusivement symptomatique.
• Le pronostic est excellent dans la forme typique post-streptococcique : guérison sans séquelle dans la majorité des cas.