Item 266 Polykystose rénale
A. Diagnostic différentiel : les autres maladies kystiques rénales
1. Maladies kystiques héréditaires à transmission dominante
- Mutation ou délétion de TCF2/HNF-1β :
- néphropathie tubulo-interstitielle chronique autosomique dominante ;
- le gène HNF-1β (hepatocyte nuclear factor-1β) code pour le facteur de transcription TCF2 ;
- phénotype hétérogène, associant de manière inconstante :
- atteinte rénale : kystes rénaux, dysplasie rénale, IRC d’évolution lente, hypomagnésémie,
- anomalies malformatives du tractus urogénital,
- pancréas : diabète de type MODY -5, insuffisance pancréatique exocrine et/ou atrophie pancréatique,
- foie : anomalies des tests hépatiques.
- Maladie kystique de la médullaire rénale ou néphropathie familiale hyperuricémique avec goutte précoce :
- néphropathie tubulo-interstitielle chronique autosomique dominante ;
- mutation du gène UMOD codant pour l’uromoduline (protéine de Tamm Horsfall) ;
- caractérisée par une goutte précédant l’insuffisance rénale, dès la 2-3e décennie ;
- les kystes rénaux sont de petite taille et localisés à la jonction cortico-médullaire ;
- l’insuffisance rénale terminale survient généralement entre 30 et 50 ans.
- Maladie de von Hippel-Lindau :
- prévalence 1/35 000 ;
- le gène en cause, VHL, est un gène suppresseur de tumeur, responsable d’une prédisposition héréditaire au développement :
- de kystes et cancers du rein, bilatéraux et multiples,
- d’hémangioblastomes du système nerveux central (fosse postérieure et moelle) et de la rétine,
- de kystes et tumeurs solides du pancréas,
- de phéochromocytomes ;
- chez les sujets porteurs d’une mutation germinale, le dépistage des lésions rénales doit être effectué une fois par an à partir de l’âge de 15 ans. Un traitement est proposé si le diamètre des tumeurs solides dépasse 30 mm.
- Sclérose tubéreuse de Bourneville :
- prévalence 1/10 000 environ ;
- deux gènes en cause : TSC1 et TSC2, tous deux gènes suppresseurs de tumeur.
Les mutations de novo concernent environ 50 % des patients, dont les deux parents sont en conséquence indemnes ; - tableau clinique hétérogène, par pénétrance variable :
- comitialité grave et retard mental dès l’enfance,
- fibromes unguéaux, angiofibromes de la face, lésions hypopigmentées ou « café au lait » de la peau,
- lymphangiomyomatose pulmonaire chez la femme jeune ;
- l’atteinte rénale peut combiner :
- des angiomyolipomes bilatéraux ou multiples : ce sont des tumeurs bénignes à triple composante (graisseuse, d’où un aspect hyperéchogène en écho et hypodense en TDM ; vasculaire, qui expose à un risque hémorragique ; et musculaire). Le saignement provoque une hématurie ou un tableau d’hématome rétro-péritonéal. Le traitement peut requérir chirurgie ou embolisation, mais aussi parfois un traitement préventif (inhibiteur de mTOR),
- des kystes,
- très rarement un cancer du rein.
2. Maladies kystiques héréditaires à transmission récessive
- Polykystose rénale autosomique récessive :
- prévalence : 1/40 000 ; gène PKHD1 ;
- pas de kyste rénal chez les parents (hétérozygotes) ;
- diagnostic le plus souvent réalisé chez l’enfant :
- en période néonatale, gros reins kystiques, insuffisance respiratoire par hypoplasie pulmonaire,
- dans l’enfance, hépatomégalie, fibrose hépatique, hypertension portale, angiocholite,
- insuffisance rénale parvenant en général au stade terminal entre 10 et 30 ans.
B. Traitement spécifique de la polykystose rénale autosomique dominante
- Le tolvaptan (Jinarc®), un antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine, a fait la preuve d’une efficacité modeste pour ralentir l’augmentation de taille des reins et la vitesse de progression de l’insuffisance rénale dans la PKRAD (c’est un « aquarétique » ; il inhibe la production rénale d’AMPc intracellulaire, la prolifération descellules bordantes et la sécrétion de fluide kystique). Il sera indiqué chez les patients répondants aux caractéristiques suivantes :
- gros reins : grand axe moyen ≥ 16,7 cm ou volume estimé par IRM > 600 ml/mètre (de taille corporelle) ;
- insuffisance rénale progressive (perte > 5 ml/min/an) ou complications rénales (douleurs, hématurie, infection) mais DFG > 30 ml/min/1,73 m2 ;
- ce traitement expose à deux complications : une toxicité hépatique rare et réversible, et surtout un syndrome polyuro-polydipsique sans gravité mais parfois gênant (5 à 6 l/24 h), conséquence de son mécanisme d’action.