Insuffisance rénale aiguë (IRA) – Anurie
1. Définition et prévalence
- L’IRA est classée en 3 stades de sévérité croissante selon deux paramètres, l’élévation de la créatinine plasmatique (PCr) et le volume de la diurèse (V). Une augmentation de PCr de plus de 26 µmol/L et/ou une diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant au moins 6 h définissent le stade 1, la persistance d’une réduction de V sur plus de 12 h ou un doublement de PCr en 7 jours caractérisent le stade 2, alors que le stade 3 correspond à un triplement de PCr (ou une valeur > 354 µmol/l) ou une anurie persistante pendant au moins 12 h.
- L’anurie correspond à l’absence d’émission d’urines et donc un débit de filtration glomérulaire (DFG) nul.
- L’IRA est présente chez 25 % des patients hospitalisés, elle est plus fréquente chez les patients âgés ayant de nombreuses comorbidités.
- La mortalité de l’IRA est importante, de 10 à 40 % selon la cause et le terrain.
2. Physiopathologie et mécanismes
- Le débit de filtration glomérulaire (DFG) dépend du débit plasmatique rénal (DPR), du gradient de pression transcapillaire glomérulaire (pression d’ultrafiltration, PUF) et du coefficient d’ultrafiltration (Kf). La filtration glomérulaire baisse ou s’annule quand :
- le DPR diminue (hypovolémie notamment) ;
- la pression capillaire glomérulaire diminue (hypotension artérielle) ;
- les résistances artériolaires efférentes diminuent ou afférentes augmentent ;
- en cas d’obstacle intratubulaire ou sur la voie excrétrice.
- Les IRA peuvent schématiquement être classées en 3 groupes :
- les IRA obstructives liées à un obstacle sur les voies excrétrices ;
- les IRA fonctionnelles liées à une diminution du DPR et de la PUF. Il existe souvent une oligurie et l’urine est pauvre en sodium et très concentrée en urée ;
- les IRA parenchymateuses, dues à des lésions tubulaires, glomérulaires, interstitielles ou vasculaires. Les nécroses tubulaires aiguës (NTA) sont les IRA parenchymateuses les plus fréquentes.
3. IRA vs IRC
- Les critères qui permettent d’établir le diagnostic d’IRA en présence d’une élévation de la créatinine plasmatique sont de trois niveaux :
- anamnestiques : antécédents de maladie rénale, contexte clinique et créatininémie antérieure ;
- morphologique : taille des reins normale en échographie ;
- critères biologiques : absence d’anémie et d’hypocalcémie.
- Cependant, certaines IRA peuvent s’accompagner d’une anémie (hémolyse, choc hémorragique) ou d’une hypocalcémie (rhabdomyolyse) et la taille des reins peut être normale, voir augmentée, au cours de certaines formes d’IRC (diabète, myélome et amylose, polykystose notamment).
4. Les différentes formes d’IRA
A. IRA Obstructives, secondaires aux maladies lithiasiques (patients jeunes) ou aux pathologies tumorales (sujets âgés). Mise en évidence d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles lors d’une imagerie de l’appareil urinaire (échographie) et drainage des urines en urgence, en particulier en cas d’anurie ou de syndrome infectieux associé, par sondage vésical si l’obstacle est sur le bas appareil, ou mise en place d’une sonde endo-urétérale ou de néphrostomie si l’obstacle est plus haut situé.
B. IRA Fonctionnelles, au cours d’une déshydratation extracellulaire importante ou d’une hypovolémie compliquant une insuffisance cardiaque, une décompensation œdémato-ascitique d’une cirrhose ou un syndrome néphrotique intense. La prise d’IEC, d’ARA2 ou d’AINS, favorise cette complication. Le point commun à ces IRA est le bas débit sanguin rénal. Elles sont de ce fait réversibles, mais peuvent, si le processus perdure et une ischémie rénale s’installe, évoluer vers une NTA.
Au cours d’une IRA fonctionnelle, l’hypoperfusion rénale conduit à l’augmentation de la réabsorption de sodium et d’eau, les urines sont concentrées. Les marqueurs permettant de suggérer le diagnostic d’IRA fonctionnelle sont : Na+ U < 20 mmol/L et Na+/K+ U < 1, FE Na+ < 1 % et FE urée < 35 %, U/P urée > 10 et U/P créatinine > 30.
Le traitement des IRA fonctionnelles repose sur la restauration d’une volémie normale, le plus souvent par du soluté salé isotonique (NaCl 9 ‰) par voie intraveineuse.
C. IRA parenchymateuses dont la plus fréquente est la NTA (80 %). L’analyse syndromique, qui doit prendre en compte les signes cliniques et le syndrome urinaire, est essentielle pour disséquer l’atteinte rénale. La biopsie rénale est souvent nécessaire pour établir le diagnostic, notamment en cas de suspicion de maladies glomérulaires.
La NTA s’observe essentiellement en cas de collapsus, d’état de choc et/ou de prise de substances néphrotoxiques. Les Néphrites Interstitielles Aiguës (NIA) sont moins fréquentes, principalement d’origine infectieuse ou médicamenteuse, et souvent associés à des signes généraux. Les glomérulonéphrites rapidement progressives sont des urgences thérapeutiques. Le tableau est celui d’une maladie glomérulaire, la protéinurie faite principalement d’albumine est abondante, l’hématurie le plus souvent microscopique est constante. Les patients sont volontiers hypertendus. Il s’agit le plus souvent de maladies générales et systémiques et les tests immunologiques (ANCA, Ac anti-GBM, cryoglobulinémie, Ac anti DNA, fractions du complément) permettent souvent une orientation diagnostic. La biopsie rénale est indispensable au diagnostic précis de la maladie causale. Les néphropathies vasculaires peuvent atteindre la microcirculation (SHU, maladie des emboles de cristaux de cholestérol) ou les vaisseaux de plus gros calibres (embolies, thromboses et dissection).
5. Complications et pronostic
A. Les complications sont métaboliques, hyperkaliémie et acidose métabolique, ou systémiques, surcharges hyposodées, dénutrition, hémorragie digestive. Elles expliquent la gravité de la maladie.
B. Le pronostic dépend du niveau de fonction rénale antérieur, du mécanisme de l’IRA, du terrain et des comorbidités.
6. Traitement et prise en charge
A. Les mesures préventives sont essentielles. Dans les situations à risque, maintien d’une volémie et d’une pression de perfusion rénale suffisante et efficace, arrêt transitoire des diurétiques et des médicaments bloqueurs du SRAA, bien peser les indications des PCI ou des médicaments néphrotoxiques dont la posologie devra être strictement adaptée à la fonction rénale.
B. Le traitement de l’hyperkaliémie, de l’acidose métabolique et de la surcharge hyposodée, est essentiel. La prévention des autres complications de l’IRA est de mise, et la dialyse est indiquée en urgence en cas de complications mettant en jeu le pronostic vital, hyperkaliémie symptomatique, acidose métabolique sévère et ou OAP résistante au traitement diurétique.
Orientation diagnostique devant une IRA