FOCUS ECOS Chapitre 24

Suivi du patient immunodéprimé SDD-291

1. Identifier le type de déficit immunitaire, son caractère primitif/secondaire et sa sévérité
2. Colliger l’histoire des complications infectieuses
3. Effectuer un examen clinique à la recherche d’une maladie infectieuse opportuniste
4. Expliquer les situations à risque de complications infectieuses
5. Expliquer la conduite à tenir en cas de survenue de signes d’infection
6. Identifier les indications prophylactiques vaccinales ou médicamenteuses
7. Expliquer les bénéfices et les effets indésirables des traitements prophylactiques
8. Expliquer les bénéfices de la vaccination de l’entourage proche
9. Planifier le suivi du patient en fonction du type de déficit immunitaire

Éléments d’apprentissage complémentaires pour les ECOS

Les différents types de déficit immunitaire, les risques encourus et leurs mesures préventives (291/1)

Planifier le suivi du patient en fonction du type de déficit immunitaire (291/9)

Risques infectieux, tumoraux et cardiovasculaires de l’immunosuppression

1. Les complications infectieuses

Le risque infectieux est une cause majeure de morbimortalité chez l’immunodéprimé et est lié :

• au type de déficit immunitaire ;
• à la dose cumulée d’immunosuppression ;
• aux facteurs environnementaux nosocomiaux (eau, salle d’opération, air conditionné) ;
• à la présence de matériel étranger : cathéters centraux, sondes urinaires ;
• à l’état nutritionnel et métabolique (diabète) ;
• du délai post-transplantation

Tout tableau infectieux chez un transplanté doit être expertisé rapidement et un diagnostic étiologique porté sans retard.

2. Complications tumorales

Comparée à celle de la population générale, l’incidence de certains cancers, en particulier les cancers viroinduits, est augmentée en cas d’immunosuppression :

• les cancers cutanés (en particulier les carcinomes épidermoïdes) ;
• les syndromes lymphoprolifératifs ;
• les maladies de Kaposi…

L’incidence des autres cancers est variable :

• augmentée par rapport à la population générale (rein, vulve, pénis, col utérin) ;
• ou comparable (poumon, prostate, colon, corps de l’utérus).

3. Les complications cardiovasculaires et métaboliques

Chez le transplanté rénal, la maladie cardiovasculaire est plus élevée que dans la population générale du même âge et du même sexe et responsable d’une importante morbimortalité.

Aux facteurs de risque classiques (HTA, diabète, dyslipidémie, tabac, obésité) s’ajoutent spécifiquement :

• la maladie cardiovasculaire associée à la maladie rénale chronique ;
• l’insuffisance rénale liée à la dysfonction chronique du greffon ;
• les effets indésirables des traitements immunosuppresseurs ;
• le diabète de novo post-transplantation (NODAT, New Onset Diabetes After Transplantation) constitue une des principales complications métaboliques survenant après transplantation. On estime son incidence à 10 à 20 % à 1 an post-transplantation. Il est secondaire à des facteurs liés au receveur (âge plus élevé, sexe masculin, histoire familiale de diabète, surpoids, origine afro-américaine et sud-américaine, l’infection par le VHC…) et à des facteurs liés à la transplantation, en particulier à la nature des immunosuppresseurs (corticoïdes, inhibiteurs de la calcineurine, inhibiteurs de mTOR). Il est associé à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire mais aussi à une diminution de la survie des greffons rénaux… ;
• l’hypertension artérielle a une prévalence très élevée. Son étiologie est multifactorielle : • hypertension préexistante à la transplantation,
  • immunosuppresseurs : corticostéroïdes, ciclosporine, tacrolimus,
  • néphropathie d’allogreffe,
  • récidive de la néphropathie initiale sur le greffon,
  • sténose de l’artère rénale du greffon,
  • reins natifs ;
• la dyslipidémie : complication fréquente concernant environ 60 % des greffés, l’hyperlipidémie expose au risque de survenue de maladies cardiovasculaires. Elle peut être favorisée par certains immunosuppresseurs (corticoïdes, inhibiteurs de mTOR).

Proposition de schéma de surveillance du patient transplanté rénal (à titre indicatif)

Amorces d’ECOS en lien avec les SDD

Vous devez en moins de 8 minutes : détailler les différentes complications liées à l’immunosuppression etexpliquer les mesures de prévention.