Grossesse normale – Complications vasculo-rénales de la grossesse
1. L’HTA au cours de la grossesse est potentiellement grave, d’autant plus qu’elle est associée à une protéinurie (pré-éclampsie, définie par l’association après 20 SA d’une HTA gravidique à une protéinurie > 300 mg/24 h ou > 300 mg/g de créatinine urinaire).
2. La pré-éclampsie entraîne un risque de morbidité et de mortalité pour la mère et le fœtus.
3. La pré-éclampsie sévère est définie par une PA diastolique > 110 mmHg, une protéinurie > 3 g/24 h, une insuffisance rénale aiguë, une encéphalopathie hypertensive, une cytolyse hépatique, une CIVD ou un OAP. Elle précède l’apparition de l’éclampsie (crises convulsives généralisées).
4. Le HELLP syndrome est défini par une hémolyse mécanique de type microangiopathique, une cytolyse hépatique, et une throm bopénie.
5. Le bilan initial d’une HTA gravidique doit donc comporter impérativement : créatinine, protéinurie, NFS, plaquettes, ASAT, ALAT, uricémie.
6. Le retentissement fœtal doit être apprécié par un doppler des artères utérines, une biométrie, un rythme cardiaque fœtal. Le retard de croissance intra-utérin est fréquent, ainsi que l’hypotrophie et la prématurité.
7. Le traitement anti-hypertenseur n’améliore pas le pronostic fœtal mais vise à protéger la mère de l’HTA sévère ou maligne. L’alpha-méthyldopa, le labétalol et la nicardipine ne sont pas contre-indiqués au cours de la grossesse. Les cibles de pression artérielle à atteindre sont : < 140 mmHg pour la systolique et < 90 mmHg pour la diastolique en restant > à 80 mmHg.
8. L’accouchement est la seule mesure qui peut mettre fin à la pré-éclampsie. La crise éclamptique peut survenir dans les heures ou jours suivant l’accouchement.
9. Une consultation néphrologique ou cardiologique est utile au troisième mois du post-partum dans les cas où l’HTA ou la protéinurie n’ont pas disparu.
10. La récidive lors des grossesses ultérieures est peu fréquente, mais une information sur ce risque doit être délivrée à la patiente. L’indication d’un traitement préventif par de l’aspirine est discutée en fonction du terme et du poids de naissance de la précédente grossesse.
11. Une pré-éclampsie précoce et compliquée de RCIU est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire, et nécessite un suivi au long cours.
12. Pré-éclampsie mise à part, la grossesse peut se compliquer d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle en cas de vomissements incoercibles du premier trimestre, et d’insuffisance rénale aiguë organique au troisième trimestre, en cas d’état de choc hémorragique lors de la délivrance, ou beaucoup plus rarement lors d’une poussée de micro-angiopathie thrombotique.