Item 264. Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et chez l’enfant
Tableau 7. Pronostic de la MRC en fonction du stade (G) de DFG et de l’albuminurie (KDIGO et HAS 2021)
Épidémiologie de l’IRC en France
1. Le rapport annuel du réseau épidémiologie information en néphrologie est accessible sur le site de l’agence de la biomédecine :
Le rapport annuel REIN 2023
2. Prise en charge thérapeutique des maladies rénales chroniques graves
Un guide explicitant la prise en charge optimale et le parcours de soins d’un malade admis en ALD au titre de l’ALD 19 : néphropathie chronique grave est accessible sur le site de la Haute autorité de santé :
ALD n° 19 – Syndrome néphrotique idiopathique de l’adulte
ALD n° 19 – Syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant
3. Guide du parcours de soins : Maladie Rénale Chronique de l’adulte, Haute Autorité de Santé, 2023
5. Rapport annuel 2017 : Réseau Épidémiologie, Information, Néphrologie, Agence de Biomédecine, 2017
6. Le traitement de suppléance de la fonction rénale
La transplantation rénale est traitée dans un chapitre séparé.
A. Modalités de l’épuration extrarénale
L’hémodialyse
L’hémodialyse est la technique de dialyse la plus utilisée en France (> 90 %). Elle peut être réalisée dans différentes structures :
- centre d’hémodialyse avec présence médicale permanente ;
- unité de dialyse médicalisée avec présence médicale intermittente ;
- unité d’autodialyse assistée ou non par un infirmier sans présence médicale ;
- au domicile par des patients autonomes.
Son coût varie suivant les structures de 25 000 à 50 000 euros/an environ.
- Principes
- Deux types d’échanges sont utilisés pour le traitement par l’hémodialyse :
- des transferts diffusifs selon les gradients de concentration permettent la diffusion des molécules dissoutes, au travers d’une membrane semi-perméable mettant en contact le sang et un bain de dialyse de composition contrôlée ;
- des transferts convectifs des molécules dissoutes dans le sang sont réalisés par ultrafiltration résultant de l’application d’une pression hydrostatique positive au travers de la même membrane semi-perméable. Ceci permet d’obtenir une soustraction nette de liquide, nécessaire chez les patients anuriques et l’élimination concomitante par convection des substances dissoutes.
- Deux types d’échanges sont utilisés pour le traitement par l’hémodialyse :
- Réalisation pratique
- Les séances d’hémodialyse sont réalisées en général 3 fois par semaine, et durent chacune 4 à 6 heures.
- Réalisation pratique
- La dialyse péritonéale nécessite :
- un cathéter de dialyse péritonéale inséré chirurgicalement, l’extrémité étant dans le cul-de-sac de Douglas, l’autre étant tunnellisée dans un trajet sous cutané latéro-ombilical ;
- un système de connexion qui permet d’assurer les échanges de façon aseptique ;
- des poches de dialysat stérile d’un volume d’environ 1,5 à 2,5 litres.
- Les échanges peuvent être réalisés de deux façons :
- par une technique manuelle permettant 3 à 5 échanges par jour. Une stase de quelques heures (4 en moyenne) permet les échanges diffusifs. Le liquide est ensuite drainé par simple gravité. Le plus souvent 8 à 10 litres d’échanges quotidiens sont nécessaires (technique DPCA ou dialyse péritonéale continue ambulatoire) ;
- par une technique automatisée, une machine (« cycleur »)assurant les échanges la nuit (technique DPA ou dialyse péritonéale automatisée).
- La dialyse péritonéale nécessite :
- Clinique
- Comme l’hémodialyse, la dialyse péritonéale permet, grâce aux échanges réalisés quotidiennement :
- de contrôler les volumes liquidiens ;
- de soustraire les différentes molécules à élimination urinaire ;
- de corriger les différentes anomalies électrolytiques induites par l’IRC terminale.
- Le régime alimentaire des patients traités par dialyse péritonéale comprend :
- une restriction hydrique souvent moins sévère qu’en hémodialyse, la diurèse résiduelle étant conservée plus longtemps ;
- une alimentation peu salée ;
- des apports protéiques importants comme en hémodialyse, soit 1,2 g de protéines/kg/jour, avec le problème supplémentaire d’une déperdition protéique liée à la technique ;
- des apports caloriques de 35 kcal/kg/jour.
- Comme l’hémodialyse, la dialyse péritonéale permet, grâce aux échanges réalisés quotidiennement :
B. Planification du traitement de suppléance
1. Information du patient
- Les différentes techniques de suppléance de l’IRC, doivent être expliquées au patient au stade d’IRC sévère ou plus tôt, en tenant compte des contraintes médicales, c’està-dire de celles qui sont effectivement réalisables chez lui (voir plus loin) :
- transplantation rénale (donneur vivant ou décédé) ;
- hémodialyse ;
- dialyse péritonéale ;
- traitement conservateur le cas échéant.
- Les conséquences sociales et psychologiques de l’IRC devront être envisagées :
- prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ;
- perspective d’un reclassement professionnel éventuel.
2. Précautions
- Chez tous les patients, il faut préserver le réseau veineux d’un membre supérieur (pas de ponction veineuse ou de perfusion), de préférence le non-dominant, pour préparer un traitement éventuel par l’hémodialyse.
- La vaccination contre l’hépatite B :
- est nécessaire pour tous les patients IRC susceptibles d’être traités par hémodialyse pour protéger du risque d’hépatite B nosocomiale en hémodialyse ;
- est d’autant plus efficace que l’IRC est moins évoluée et doit donc être effectuée dès le stade 3B.
3. Début du traitement de suppléance
- Le stade 5 implique d’envisager le début du traitement de suppléance. La dialyse est en général débutée entre 10 et 5 ml/min/1,73 m2.
- La fistule artério-veineuse doit être créée plusieurs mois avant l’échéance de l’IRC terminale; le cathéter de dialyse péritonéale doit être environ quinze jours avant le début du traitement pour une cicatrisation complète et limiter le risque de fuite.
- L’inscription sur la liste de transplantation rénale peut être réalisée quand le DFGe est ≤ 20 ml/min/1,73 m2.
- Le début de l’utilisation de l’hémodialyse ou de la dialyse péritonéale est ensuite une décision qui dépend de :
- symptômes cliniques :
- asthénie, altération de la qualité de vie,
- crampes, insomnie,
- rétention hydrosodée, hypertension artérielle,
- nausées, dénutrition et perte de poids ;
- signes biologiques :
- toxicité urémique majeure (urée et créatinine très élevées),
- vitesse de dégradation du DFGe,
- troubles électrolytiques et acido-basiques majeurs (hyperkaliémie, acidose, hyperphosphorémie, hypocalcémie
- symptômes cliniques :